【微病例】表现为无菌性脑膜脑炎的神经Sweet病一例

【微病例】表现为无菌性脑膜脑炎的神经Sweet病一例

文章来源:中华神经科杂志, 2016,49(03): 251-253

作者:南善姬 夏建新 范佳 朱博驰 吴杰

急性发热性嗜中性皮病,又名Sweet综合征(Sweet"s syndrome)或Sweet病(Sweet"s disease),是由于中性粒细胞增多,广泛浸润真皮浅、中层引起的皮肤疼痛性隆起性红斑,同时伴有发热及其他器官损害的一种少见疾病。本病好发于四肢和颈面部,躯干皮肤及口腔黏膜也可累及,可两侧分布,但不对称。皮损初期为红色浸润斑或结节,逐渐扩大增多,颜色变深,隆起呈边缘清楚的环状,表面可因呈粗颗粒或乳头状而形似"水疱" ,部分患者可出现散在的针尖大小或更大的水疱或脓疱,针刺反应可阳性。有自发疼痛和触痛。口腔黏膜损害表现浅糜烂及溃疡[]。Sweet病累及神经系统十分罕见,命名为神经Sweet病(Neuro-Sweet disease,NSD)。我们收治1例NSD患者,现对其临床表现及诊断治疗经过报道如下。

临床资料

患者男性,40岁,因"面部散在隆起性红色斑块伴发热5 d"于2014年6月19日入我院皮肤科。患者5 d前出现发热,嘴唇与左侧眼睑肿胀,随后面部出现散在红色斑块,面积逐渐扩大,部分斑块上出现少许水疱。2 d前患者发热,体温达39 ℃。门诊以"急性发热性嗜中性皮病"收入院治疗。入院皮肤科检查:面部散在数个硬币至鸡蛋大小浸润性扁平斑块,颜色较红,边缘清楚并稍隆起,部分斑块互相融合,其上可见散在针尖至粗颗粒大小假水疱,部分皮损处破溃糜烂。左侧眼睑及唇部轻度水肿()。血常规:白细胞总数12.0×109/L,中性粒细胞百分比78.1%,红细胞沉降率(ESR)60.0 mm/h,其他常规检查及化验均正常。临床诊断:急性发热性嗜中性皮病(Sweet病)、皮肤感染,建议患者进行皮肤病理检查,家属拒绝。给予抗感染、抗过敏及对症治疗。入院1周后患者出现精神萎靡,言语迟缓,反应迟钝,小便失禁。神经系统体检:昏睡,记忆力、定向力、计算力检查不配合。左侧睑裂小,左眼眼球稍外展位,双侧瞳孔等大同圆,直径约1.5 mm,对光反射灵敏。左侧巴宾斯基征阳性,项强3横指,克尼格征阳性。患者转入神经内科。测MMSE量表评分:13分。头颅CT未见异常。头颅MRI平扫:脑干、双侧丘脑、两侧基底节区及放射冠多发斑片状、点状长T1、长T2信号。DWI:左侧基底节、双侧放射冠可见多发斑点状高信号()。脑电图:前部导联可见大量中波幅5~7波/s的θ节律及活动,两侧对称,未见癫痫波形。腰椎穿刺压力150 mmH2O (1 mmH2O=0.009 8 kPa),细胞数12×106/L,蛋白0.71 g/L(正常值:0.15~0.45 g/L),氯化物117 mmol/L(正常值:120 ~130 mmol/L),潘氏试验弱阳性。细胞学见少量淋巴细胞,结核抗体检查、病毒抗体系列检查阴性。自身免疫相关脑炎抗体检测:N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体, 接触蛋白相关蛋白2抗体, α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异

唑丙酸1受体抗体(AMPA1-R-Ab)、AMPA2-R-Ab、富亮氨酸胶质瘤失活1蛋白抗体、γ-氨基丁酸A2受体抗体均为阴性。HLA分型检测(博奥生物检测实验室):A24、A33、B27、B55、C03、C12为阳性。给予甲泼尼龙冲击治疗。发病半个月后,患者家属同意皮肤活体组织检查,取耳后局部皮肤进行病理检查。皮肤病理结果:表皮未见显著改变,真皮血管扩张,血管周围中等量淋巴细胞浸润()。单克隆抗体免疫组织化学染色标记淋巴细胞结果:CD2阴性,CD3阳性,CD4部分阳性,CD8部分阳性,CD20阴性,Ki67<1%。激素治疗后,患者病情逐渐好转,言语较前流利,偶有小便失禁,脑膜刺激征消失,出院。1个月后随访,患者智能明显好转,能胜任简单工作,复查头颅MRI基底节区、脑干病灶略消退。1年后,电话随访,患者已经恢复正常工作和生活。

图1 患者的皮肤改变。患者面部可见散在数个硬币至鸡蛋大小浸润性扁平斑块,颜色较红,边缘清楚并稍隆起,部分斑块互相融合(箭头)。左侧眼睑及唇部轻度水肿

图2 患者头颅MRI。A、C:患者发病时头颅MRI T2像:脑桥中心部片状高信号影,双侧丘脑、两侧基底节区点片状高信号影(箭头);B、D:患者复查头颅MRI T2像:脑桥中心部片状病灶较发病时略减小(箭头),双侧丘脑、两侧基底节区病灶较发病时明显减小(箭头)

图3 患者的皮肤病理检查。结果显示:表皮正常,真皮血管扩张,血管周围中等量淋巴细胞浸润(红箭头示淋巴细胞;黄箭头示真皮层小血管; 绿箭头示表皮层)HE染色×100。单克隆抗体标记淋巴细胞:CD2阴性,CD3阳性,CD4部分阳性,CD8部分阳性,CD20阴性,Ki67<1%。

讨论

1999年,Hisanaga等[]首次报道NSD,之后随着报道病例的增多,逐渐认识到该病的发病机制与中性粒细胞功能亢进相关。中性粒细胞在病理过程中起核心作用,故也归入中性粒细胞病。该病发病年龄在30~60岁之间,男性多于女性,临床表现为发热,体温38~40 ℃,出现头痛、意识障碍等。除皮肤改变外,病变累及中枢神经系统部位无倾向性。血液检查中性粒细胞、C反应蛋白和ESR升高。脑脊液检查示轻微的蛋白浓度升高和中性粒细胞增多。2005年,Hisanaga等[]提出NSD的临床诊断标准:(1)神经系统表现为无菌性脑炎或脑膜炎,发热通常超过38 ℃,对糖皮质激素反应良好,可自行缓解,易复发。(2)皮肤表现为位于面部、颈部、上肢和躯干的上半部分的痛性红色斑块或结节。皮肤病理主要表现为中性粒细胞浸润,表皮层不受累,无白细胞血管炎。(3)其他:无在白塞病中常见的皮肤血管炎和血栓,无白塞病中的典型葡萄膜炎。(4)HLA相关性检测示HLA-Cw1或B54阳性,HLA-B51阴性。诊断很可能NSD需要(1)、(2)、(3),诊断可能NSD需要(2)或(4)加上1个其他项。

神经白塞病(Neuro-Behcet disease, NBD)也是中性粒细胞功能亢进相关的疾病,需与NSD进行鉴别。NBD男性发病率是女性的3.4倍,发病年龄在20~40岁之间,与NSD中枢神经系统任何区域均可受累不同,NBD基底节和脑干更容易受累。NSD往往患有巩膜外层炎和结膜炎,而NBD葡萄膜炎更常见。HLA-Cw1和B54与NSD密切相关,HLA-B51在NBD中较多见。Sweet病皮肤病理中性粒细胞皮肤浸润但无血管炎改变,白塞病存在血管炎改变。无血管炎的皮肤黏膜改变,如口腔溃疡、生殖器溃疡、过敏反应见于两种疾病。

目前认为,Sweet病和白塞病发病机制中中性粒细胞发挥核心作用,但是它们的遗传背景不同,所以临床表型不同。Tsunemi等[]曾报道1例符合NBD的诊断标准同时符合很可能NSD的病例,说明两者之间存在交界区。NBD和NSD中枢神经系统的病理表现是不同的。NBD中枢神经系统存在与皮肤相同的血管炎,所以白塞病累及中枢神经系统预后差。而在典型NSD中枢神经系统病灶中无血管炎。NBD为相对不良型,而NSD为相对良性型,一些介于两者之间的不典型病例可归入交界型[]。国内尚无此方面的报道。

本例患者为40岁男性,以发热和面部皮疹起病,之后出现神经系统改变,影像学和脑脊液检查结果提示为无菌性脑膜脑炎。综合患者的早期皮肤改变、神经系统症状体征、头部MRI和脑脊液检查结果、HLA分型和对激素反应情况,可诊断为很可能NSD。NSD可累及中枢神经系统的多个部位,分布常无特异性。但是,累及脑干的病灶多分布在背侧,可在中脑被盖见到长T1、长T2信号影[]。本例脑干病灶位于桥脑中心部,病灶面积较大,与报道略有不同。此外,HLA分型与NSD的相关性在日本报道较多。根据Mizoguchi等[]的研究,HLA-B54在Sweet病的比例明显升高(46.4%),健康对照为14.4%。在日本,HLA分型(B54和Cw1阳性)被认为可能是NSD的特征性标志。本例HLA分型检测B54和Cw1为阴性。我国尚缺乏此方面的研究数据,HLA分型(B54和Cw1阳性)是否对中国NSD同样有重要的意义尚不确定。

我们通过对本例的临床表现及诊断治疗经过进行报道,希望给广大临床医生提供借鉴,及时诊断该病。此外,虽然NSD预后较好,但经常复发,需认真随访。

参考文献略

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