【临床免疫抑制与感染】Chapter 7:MDRO感染,如何应对移植中凶狠的杀手

【临床免疫抑制与感染】Chapter 7:MDRO感染,如何应对移植中凶狠的杀手

在前文中,相信大家已经对移植中的多重耐药细菌感染有所了解。(回顾前文,请点击这里。^-^ 【临床免疫抑制与感染】Chapter 6:'超级杀手“-耐多药细菌感染概述) 今天,小编将为大家带来的,则是重磅干货,如何针对移植过程中的耐多药病原体进行筛查、评估、和治疗。话不多说,让我们一起来学习一下吧。

首先,让我们来回顾一下几个重要的名词, 后文中会反复出现哦。

DDI: 供者来源性感染(Donor-Derived Infection)

MDRO: 多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism)

VRE:耐万古霉素的肠球菌(Vancomycin-Resistant Enterococcus)

MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus)

根据《中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识》(2018版),11家具有代表性的移植中心在4419例肝肾移植中,共明确48例DDI相关严重不良事件中的感染病原体,其中MDRO的比例高达83.33%,提示MDRO为目前我国DDI严重不良事件的主要病原体。

器官移植后的感染时间轴

敲黑板!!!划重点!!!

Ø  移植后30天内最常见的病原体是细菌和真菌,而其中,50%以上的移植后细菌感染发生于移植后30天内

Ø  供者来源的细菌或真菌感染常常发生于这一时期

Ø  早期感染常常和受者基础疾病或外科手术并发症有关

Ø  最常见的感染部位是表面或深部的外科手术部位感染

Ø  最重要的危险因素是吻合口狭窄,吻合口瘘或其他并发症

那么,我们该如何对MDRO的DDI感染进行防控呢?

一、供者早期筛查及监测

对于供者的体格检查和辅助检查,可快速识别供者有无感染表现,对可能发生的感染部位或捐献器官应进行相应的影像学检查。

临床评估中的危险因素:

1.      入住时间≥48小时,接受过外科手术,使用呼吸机等侵入性操作与治疗手段的ICU供者

2.      根据sepsis 3.0(有说2.0)评估后诊断为sepsis的供者

3.      体表有脓肿、溃疡、创伤部位或伤口有感染表现、有明显溢脓现象的器官、手术或外伤病史的供者存在肠内容物溢出

4.      结合血常规,C反应蛋白,降钙素原等指标,进一步判断患者是否存在脓毒症或侵袭性感染

图片来源:网络

临床存在MDRO危险因素后的筛查手段:

1.      若患者存在上述可疑的危险因素,除去必备的胸部X线片和腹部B超,可根据具体情况增加腹部CT、心脏彩超、头颅CT等检查。

2.      应常规留取供者的外周血、尿液、痰液或气道分泌物进行病原微生物检查,有条件时可采集组织、脑脊液、引流液、胸腹水或肺泡灌洗液等标本。

3.      应常规对供者器官保存液进行细菌和真菌培养,但需警惕污染可能。

4.      对于MDRO的筛查,应选择细菌定植率较高,且方便采样的2个或2个以上部位采集标本以增加检出率

5.      对于MRSA的主动筛查常选用鼻前庭拭子结合肛拭子或伤口取样标本,VRE常选择粪便、肛拭子样本,多重耐药G-菌主动筛查标本为肛拭子,并结合咽喉部、会阴部、气道内及伤口的标本。

注意,千万不要忽视心超对于移植中供者感染的筛查作用!!

美国曾报道过供者2例MRSA心内膜炎所致受者移植后反复出现血流感染的病例,最终导致了一例患者死亡,一例患者住院天数显著延长。

常用的MDRO检测方法如下:

1.      快速诊断的方法包括革兰染色涂片,特殊染色涂片,PCR,肽核酸-荧光原位杂交(PNA-FISH)和基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF)

2.      供者无菌体液、组织、分泌物、供肝保存液进行培养

3.      分子快速诊断可以显著缩短病原菌的鉴定时间,各个单位可在有需求时进行选择性应用

部分MDRO分子快速诊断技术

图表摘自:中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识》(2018版)

二、供体来源MDRO感染的诊断及治疗

MDRO的诊断依据:

Ø  疑似感染部位培养阳性且药敏或分子快检阳性

Ø  对于革兰阴性杆菌:若从相应部位培养到病原体,当疗效不佳、有多耐药菌(MDR)感染的危险因素或之前曾分离到MDR菌株时,考虑MDR感染

Ø  对于万古霉素耐药的肠球菌:无菌部位培养阳性,有既往VRE感染史或定植史。

Ø  长期引流管培养阳性更有可能是定植,诊断需谨慎分析临床表现

WGS 检测可以进一步明确供受者感染病原体是否同源

MDRO的治疗方案

治疗原则:

Ø  积极送检病原体,根据培养及药敏结果选用针对性抗菌药

Ø  适当延长疗程

Ø  适当降低免疫抑制剂量

Ø  注意抗菌药与免疫抑制剂的相互作用

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗方案

耐多药革兰阴性杆菌治疗方案

三、对于MDRO感染的供者,如何评估并衡量器官的取舍

革兰阴性菌

1.      对于确诊的多重耐药革兰阴性杆菌捐献者,评估者必须保持谨慎的态度。

2.      对于碳青霉烯敏感的供者,应选择敏感的抗菌药物给予足够的标准治疗,若临床反应良好者可以捐献

3.      对于碳青霉烯耐药的供者,非感染部分的器官在结合前述治疗方案治疗后,可谨慎使用。但若供者为血流感染,由于受者一旦发生DDI缺乏有效抗菌药物治疗,死亡率高,则不建议捐献。

4.      对于播散性感染或活动性心内膜炎患者,若病原菌为铜绿假单胞菌,一般不建议捐献器官。

革兰阳性球菌

1.      VRE相较于MRSA更容易从供者传播给受体

2.      在完善相应治疗后,可进行供者情况评估。若供者全身各项指标及实验室指标有所好转,可谨慎移植。

3.      对于播散性感染或活动性心内膜炎患者,若病原菌为金黄色葡萄球菌,一般不建议捐献器官。

四、供体MDRO感染的防控措施

移植前供体防控

1, MDRO定植或感染的患者应尽可能单间隔离,不宜将此类患者与潜在捐献者安置在同一房间。若条件不允许,可进行床旁隔离。

2, 接触患者医务人员应穿戴隔离衣并带一次性手套和口罩。

3, 良好的手卫生、消毒是防控院内MDRO的基础

4, 对于有危险因素的患者,可根据前述方法主动筛查MDRO

图片来源:网络

移植后受体防控

1.      若供者存在MDRO菌血症或活动性感染,受者需接受根据药敏制定的抗感染治疗,至少14天。

2.      具体治疗疗程需根据治疗反应、病情控制情况而定。

五、移植参与机构的有效沟通是至关重要的

最后不得不提的是,器官移植涉及包括捐赠医院、疾病传播咨询委员会、器官获取组织,器官获取移植网络,接收医院的患者安全联系人,接收医院移植团队等。

器官移植需要一个庞大健全的网络,DH,捐赠医院; DTAC,疾病传播咨询委员会; OPO,器官获取组织; OPTN,器官获取移植网络; PDDTE,潜在的供体所致传播事件; PSC,接收医院的患者安全联系人; TRH,接收医院的移植团队。

再这样一个复杂的体系中,各个单位的有效沟通对于所有器官移植感染风险的降低起着至关重要的作用。快速的沟通可以协助知识渊博和训练有素的医务人员迅速参与到受者的管理中,并在早期阶段,提供快速和适当的治疗,避免接受者感染。在某些情况下可以大大降低传播风险。

在21世纪,随着移植手术的例数在全世界范围内稳步上升,随着中国移植网络不断完善。对于DDI带来的耐药菌感染风险,临床医生需要保持密切关注和警惕。如何在谨慎的态度中尽最大可能保留来之不易的捐献器官,为更多患者带来福音。值得我们更多的探讨。

参考文献:

1.中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识(2018).中华器官移植杂志2018年1月第39卷第1期

2. Bartoletti M,  Giannella M,  Tedeschi S,  et al. Multidrug-Resistant Bacterial Infections in Solid Organ Transplant Candidates and Recipients. Infect. Dis. Clin. North Am. 2018 09;32(3).

3. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, et al. Antibiotic resistance-the need for global solutions. Lancet Infect Dis 2013;13(12):1057–98.

4. Wendt JM,  Kaul D,  Limbago BM,  et al. Transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection through solid organ transplantation: confirmation via whole genome sequencing. Am. J. Transplant. 2014 Nov;14(11).

5. Anesi JA,  Blumberg EA,  Han JH, Risk factors for multidrug-resistant organisms among deceased organ donors. Am. J. Transplant. 2019 Jun 04.

6.Lewis JD,  Sifri CD, Multidrug-Resistant Bacterial Donor-Derived Infections in Solid Organ Transplantation. Curr Infect Dis Rep 2016 Jun;18(6).

图文编辑:艾静文

华山感染

免责声明:本文仅代表文章作者的个人观点,与本站无关。其原创性、真实性以及文中陈述文字和内容未经本站证实,对本文以及其中全部或者部分内容文字的真实性、完整性和原创性本站不作任何保证或承诺,请读者仅作参考,并自行核实相关内容。

http://vnetpros.com/style/images/nopic.gif
我要收藏
赞一个
踩一下
分享到

分享
评论
首页